附件3

2024年天津市宝坻区医疗器械抽检复检申请表

当事人情况	当事人

（加盖公章）
复检申请

提交日期	年 月 日
地址
电话
联系人
邮编
申

请

复

检

情

况	标示产品名称
抽样编号
□生产日期

□批 号

□出厂编号

规格/型号
标示注册人、

备案人
进口产品代理人（如有）
境内受托生产企业（如有）
被抽样单位
初检机构
初检报告

编号
申请复检项目

（应当以抽查检验方案中的检验项目为准，并填写所属

标准）
申请复检理由

（如填写不下，可另附纸）
备注
注意：1.本表一式两联，第一联由受理复检申请的药品监督管理部门保留，第二联由当事人保留。

2.受理复检申请的药品监督管理部门应当依据医疗器械抽检结果送达告知书判断当事人是否在收到检验结论之日起（不含当日）7个工作日内提出复检申请。对同一检验报告的复检申请只办理一次。逾期、重复提出复检申请的不予受理。

3.当事人填写本表的相关信息应当与初检报告一致。