附件4

2024年天津市宝坻区医疗器械抽检复检通知书

当事人
标示产品名称
抽样编号
□生产日期

□批 号

□出厂编号

规格/型号
标示注册人、备案人
进口产品代理人

（如有）
境内受托生产企业

（如有）
初检机构
初检报告编号
复检申请联系人
复检申请

提交日期	年 月 日
复检项目

（应当以抽查检验方案中的检验项目为准，并填写所属标准）
决定单位

（加盖做出复检决定的部门公章）
复检决定	接受□ 拒绝□	决定日期	年 月 日
有关意见
复检机构（拒绝复检无需填写）
联系人及联系方式（拒绝复检无需填写）
备注

注意：1.本通知书一式两联，第一联由受理复检申请的药品监督管理部门保留，第二联由当事人保留。

2.受理复检申请的药品监督管理部门做出复检决定后，当事人不可撤销复检申请。

3.当事人应当自收到本通知书之日起（不含当日）5个工作日内向复检机构预先支付复检费用。逾期未交的，复检机构有权取消复检并通知受理复检申请的药品监督管理部门。因该原因取消复检的，对该批初检报告不得再次申请复检。若申请，受理复检申请的药品监督管理部门应当拒绝，并在《通知书》中说明原因。

4.复检结论与初检结论一致的，复检费用由当事人承担。复检结论与初检结论不一致的，复检费用由初检机构承担。当事人应当持复检报告和相关支付凭证，由初检机构报销费用。初检机构应当自收到报销费用要求之日起（不含当日）15个工作日内完成报销。